来源：

　　马婉贞,戎明梅,顾平,等. 中国实用护理杂志，2017, 33（30）. DOI： 10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2017.30.021.

　　作者单位：211166 南京医科大学护理学院（马婉贞、顾平）；江苏省人民医院妇科（戎明梅）

　　基金项目：国家临床重点专科建设项目（财社[2010]305号）

　　内文如下：

　　人文护理是指护理人员运用良好人文素质对护理对象进行的具有人文关怀的护理，其本质是以人为本，以患者为中心，表现为对人的生存意义和价值、 权力和需求、人格和尊严的关注[1]。护理人员每天有70％～80％的时间与患者及患者家属接触[2]，而充满情感和人文关怀的沟通却不够充分，一方面是由于相关管理制度的薄弱和护理工作的繁重，另一方面则是由于护士自身的意识不足或能力不够。随着医学人文的不断倡导，Charon[3]教授将文学与医学相结合，于2001年提出了叙事医学（Narrative Medicine）的概念，即具备叙事能力的医生开展的、能够提供人道且有效诊疗活动的医疗模式，并发起了叙事医学运动，临床医务人员通过吸收、解释、回应患者的故事，来为其提供充满尊重、共情和生机的医疗服务，在此背景下叙事护理渐成体系。叙事护理中，与患者密切接触的护理人员通过引导和倾听，不断去挖掘患者重构新故事的契机，激发患者的主观能动性，促进其现实态度、行为的改变。本研究旨在探讨叙事医学角度下，通过叙事护理加强对患者人文护理的可能，从而拓宽人文护理的实践途径。

　　人文护理概述

　　1. 人文护理的起源与发展。从20世纪50年代起，中外护理专家开始对护理人文关怀这一概念进行研究[4]。1971 年，Mayer提出人文关怀哲学理论，将人文关怀分为知识（knowledge）、交替节奏（alternating rhythm）、耐心（patience）、诚实（honesty）、信任（trust）、谦逊（humility）、希望（hope）和勇气（courage）[5]。Watson在1979年创立人性关怀理论，提出以反映人性价值体系的十大关怀要素（human carative factors）[6]为基础实施人文护理关怀。随后，关怀教育理论[7]、5C理论（compassion、competence、confidence、conscience、commitment）[8]、跨文化护理理论[9]等的提出极大地丰富了人文护理的内涵。随着生物-心理-社会医学模式的出现，护患共同参与逐渐成为当前护理的主要模式，临床护理实践中对护理人员的人文素质要求也在不断提升，人文素质被定义为由知识、能力、观念、情感、意志等多种因素综合而成的个人内在品质[10]，强调通过温暖的眼神、表情和手势来关注与倾听，以谦逊的态度和足够的耐心进行沟通解释，用护理服务来传递美， 表达尊重与体贴[11]。目前关于护士人文关怀能力已有较为成熟的评估量表：护士关怀行为评估量表（Caring Behaviors of Nursing Scale，CBNS）、整体关怀评估量表（Holistic Caring Inventory， HCI）、关怀维度评估量表（Caring Dimensions Inventory，CDI）、关怀行为评估工具（Caring Behaviors Assessment，CBA）、关怀能力量表（Caring Ability Inventory，CAI）、人文关怀评估问卷（Caring Assessment Tool Report Evaluation-Q-sort, Care-Q）等。2008年，我国国务院颁布《护士条例》，从法律层面对护理人员尊重、关心、爱护患者的职责进行了明确规定[12]；2010年1月，卫生部在全国卫生系统开展“优质护理服务示范工程” 活动，随后印发 《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）》，强调对患者的人文关怀；2015年3月下发《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》，指出护士要增强主动服务和人文关怀意识，给予患者悉心照护、关爱、心理支持和人文关怀。一系列的政策督促下，各医院医院纷纷加强人文护理实践。近年来，以人文关怀为核心的舒适护理服务逐渐开展，倡导通过总体性、个体化、具备创造性效果的护理模式，让患者在生理、心理上均达到最为愉快的状况。

　　2. 我国人文护理现状中的不足。医院的管理制度是督促人文护理全面落实的有力保障， 王静和张金华[13]对全国65所医院的核心制度进行分析，结果显示：病房管理制度、分级护理制度、健康教育制度中有 42.6%～64.4%的医院体现出了对患者的人文关怀，而在外出检查、术前访视、健康教育等其他核心制度中，只有3.6%～29.7%的医院对人文关怀有所体现；各级医院在爱与归属、自尊方面的人文关怀均略显不足。床护比一定程度上反映了护士的工作量，决定着人文护理的程度。世界上许多国家的床护比在1∶1以上，德国儿童重症监护病房中5例患儿共配备8名护士[14]，澳政府立法规定床护比不能低于1∶（3.5～4.0）[15]，而我国床护比依然是按照1978 年卫生部 《综合医院组织编制原则（试行草案）》中 1∶0.4的要求执行，即便如此，国内床护比达标的医院仍在少数，北京数家三甲医院急诊科总床位数与实际护士数之比为100∶（3.97～10.40），尚未达到39年前的标准[16]。在 2017年的医疗卫生机构执行《护士条例》调研中显示，三级甲等医院中41.67%的护士认为本科室护士配置达标，而二级丙等医院中只有16.66%的护士认为本科室护士配置达标[17]，护士疲于繁重的护理工作，人文护理难免有所疏漏。当前我国对在职护理人员的人文护理教育尚有欠缺。在柏晓玲等[18]的研究中，贵州省人民医院35个科室553名护理人员中仅有 43.4%的护理人员接受过医学人文知识在职培训，认为医院或科室提供的医学人文知识在职培训能满足需求的护理人员仅为 37.6%。有研究显示， 护士的人文素养一定程度上与年龄、职称呈正相关，受婚姻和编制的影响[19]。当前科室多为年轻未婚护士，大多数为合同制，资历和职称不高，这一护理群体的人文关怀能力需加强培养。护士的人文关怀能力与其感受到的外界的关怀性呈正相关，当前对患者的人文护理已引起足够的重视，而对护士群体的人文关爱有待加强[2]。

　　3. 叙事护理的人文内涵。叙事护理作为人文回归医学的产物，很好地体现了以人为本的人文护理内涵，能够有效弥补人文护理中沟通不足的缺陷，为护士搭建走进患者世界的桥梁。叙事医学的创立者Charon教授倡导通过精细阅读（close reading）、反思性写作 （reflective writing）等方法提高医务人员对患者的照护水平[3]。精细阅读中，护理人员需要掌握文本技巧（即确定故事结构，建构多重视角，解读故事中的典故与隐喻）、创造技巧（即开启多重解读的想象空间，勾画多重故事结局）、情感技巧（即接纳、容忍故事演进中的各种不确定，进入故事的情感氛围）；反思性写作则要求护理人员运用自己的语言来书写患者的疾苦和体验，这两种方法可以有效地提升护理人员的倾听、吸收、理解能力。同时，人文护理的开展不仅需要护士具备较高的理论水平、娴熟的操作技能，更需要高度的热情和积极性。在常规护理工作中，医护人员所理解的患者主观感受和患者真实的体验很难达到一致，而有效的叙事护理可以帮助护理人员了解患者的痛苦和需求，激发护理人员的共情和回应，从而以更高的积极性对患者进行更好的照护。对于患者来说，叙事护理能够使其充分地表达自己的感情，建立积极的心理应对，促进医疗救治和疾病康复。此外，同病例数据一样，患者的叙事资料也是一笔宝贵的财富，不仅可以运用于医护人员教学，同时也是同类患者汲取力量的资源。

　　叙事护理的开展现状

　　1. 叙事护理教育。目前，美国、加拿大、欧洲、澳大利亚等国家和地区的高等医学院校已设有专门的叙事教育课程[20]，我国目前也有相应的叙事医学教育在部分本科和研究生教育中开展，如护士人文修养课程、护理人际沟通等，但未见单独的叙事医学科目和课程。国内学者高晨晨和姜安丽[21]、董永泽等[22]积极探讨叙事护理教育模式，提出了情景呈现、素材讨论、角色扮演、撰写札记等方式方法，旨在加深学生对生命的理解，培养学生感恩、敬畏生命的意识；于海容和姜安丽[23]以泰勒目标模式为指导，构建了包含绪论、关注、隐喻、同理、反思、回应、情绪管理共7大模块，22项教学内容的叙事护理学课程知识体系，以期实现学生叙事认知、情感、技能上的提升，为我国护理专业人文培养开辟了新途径。

　　2. 叙事护理实践。国外，在遗传疾病的儿童和成年人、危及生命的疾病的携带者、老年患者、精神疾患患者、痴呆患者、肿瘤患者、孕产妇以及受创的护理人员等群体中均有相应的叙事医学和叙事护理在开展。Houston 等[24]采用随机对照试验，在230例非裔美籍高血压患者中开展叙事研究，验证了叙事护理能促进患者血压控制；Cepeda 等[25]将叙事护理运用到癌症患者的治疗过程中，结果显示叙事护理下的癌症患者幸福感指数高于对照组；Donzelli等[26]应用叙事护理作为照护肝移植孕妇的工具，完善对患者的整体护理，作用不容小觑。我国临床叙事护理尚处于初步探索阶段，近5年才逐步走进临床护理人员的视野，在临终患者、前置胎盘孕妇、癌症患者、糖尿病患者等群体中已有尝试性应用。周洁等[27]将叙事医学方法运用到对癌症疼痛患者的护理中，研究显示叙事护理能够提高患者疼痛缓解率（81.1%比 72.7%，P＜0.05）；朱小玲等[28]研究显示叙事医学教育模式能够提高糖尿病、高危足患者自我护理的依从性；崔文伟等[29]探究了叙事医学护理模式对上消化道恶性肿瘤合并出血患者健康教育效果的影响，发现实验组的疾病知识掌握率、认知态度和行为良好率均高于对照组（P＜0.05）；王秋花和荆丽琴[30]在14例临终患者中进行了叙事医学模式管理，发现叙事医学能够丰富护士对生死、痛苦的理解和认知，进而帮助临终患者完善生命最后的阶段。此外，部分护理工作者将叙事护理应用于护患沟通，作为心理护理的补充，旨在提高患者的依从性。

　　叙事护理的应用方法

　　1. 叙事护理方法。国外护理学者多以Murray叙事框架法（Murray′s narrative framework）、传记叙事阐释方法（biographical narrative interpretive method）、艺术叙事方法（arts-based narrative methods）展开叙事护理[31]。Murray叙事框架法是运用半结构式访谈和质性研究收集、分析患者的叙事资料；传记叙事阐释方法先以非结构式访谈开展单问题诱导叙事（SQUIN），然后以半结构式访谈跟进，对患者叙事进行深入诱导和阐释，如同文学中为传记作注解；艺术叙事法以现象学为基础，研究者将视觉艺术（摄影、录像、绘画）、表演艺术（戏剧、舞蹈、歌唱）、文学艺术（诗歌、小说）等应用到叙事护理中，激发患者的叙事欲望，收集患者叙事资料。我国学者杨晓娟等[32]提倡探索丰富多样的叙事沟通形式：如播放电教片、视频，发放知识宣传册、自测题等。Lamprell和Braithwaite[33]提出了追寻叙事模式（quest narrative mode），鼓励患者利用文学中虚构人物的经典旅程来讲述他们在病程中的体验，此模式下，患者可以“进入”所述角色的世界，沉浸于叙事内容，而不是专注于行为改变的嵌入式潜台词[34]，医护人员可以借此把握追寻叙事的关联， 找寻疾病和医疗事件移动轨迹中患者的重要转折点，分析患者的故事。在叙事资料的整理上，Charon教授主张用文学化、叙事化的语言撰写平行病例（Parallel Chart），即与“标准病例”同步的人文病例，护理人员可以通过撰写叙事护理札记，将叙事资料整理总结，发现不足并改善。分析叙事资料时，Schwind 等[35]以质性研究中三维度叙事研究法从时间、互动、情景三个维度对慢性心脏病患者的叙事护理资料进行了分析，清晰地反映出患者的叙事脉络并在此基础上构建意义。

　　2. 叙事护理步骤。目前尚无统一的叙事护理步骤，我国学者黄辉和刘义兰[36]指出叙事护理主要包含3个步骤：第1步，进入患者的故事，倾听患者叙事或查看事记录。第2步，正向回馈，通过提问引导患者叙事。第3步，总结反思，包括个体反思和集体反思[37]。李春[38]借鉴叙事疗法中的治疗手段，在其《叙事护理》一书中提出了问题外化、解构、改写、外部见证人和治疗文件的叙事护理步骤与技巧。笔者综合国内外学者的研究，将具体叙事护理步骤总结如下：（1）确定患者的叙事护理需要；（2）制定叙事护理计划表，确保每例患者每周被护理 2～3 次，每次时间视患者需求而定但不能低于3 min，建议20 min/次；（3）引导并倾听患者叙事，以文字、录音或录像等形式记录获取的信息及患者的反应；（4）以三维度叙事研究法从时间、互动、情景上深入分析患者的叙事资料，撰写叙事护理札记；（5）集体分析讨论，解决暴露问题并完善对患者的护理；（6）将患者的叙事资料存档，用以加强叙事护理团队建设和对护理人员叙事护理能力的培养。

　　叙事护理的局限性

　　叙事护理作为人文护理的新倡导，对护患双方均有益处，但不能过分夸大叙事护理的作用而忽视其不可避免的局限性。首先，叙事医学来源于社会建构理论，而社会建构理论片面强调科学知识是社会建构的，对客观性、理性进行了全面否定，带有较强的片面性和局限性[39]。其次，从医护人员角度看，叙事护理需要占用大量的时间，并且没有相应的指标参照，很难从看似相同的叙事中把握不同患者间的微妙差异[40]。一些形式独特的创造性叙事表达如绘画、诗歌、舞蹈等难以让医护人员正确理解患者的主观想法。从患者角度来说，文化程度、个人习惯、宗教信仰等存在差异的患者会产生不同的创伤体验和叙事意愿，叙事对其生命质量和疾病康复的影响也不尽相同，并不是所有的患者都能通过叙事得到心理慰藉，甚至有些人会适得其反[41]。

　　展 望

　　作为人文护理的新途径，叙事护理能够激发护理人员与患者共情，引导患者及其家属疏泄情绪、构建正视疾病的认知并产生创伤后成长，对疾病康复大有裨益。目前国外叙事护理临床开展较完善，有专门的叙事护理人员和心理咨询室提供给需要叙事护理的患者，叙事教育和叙事研究也是硕果累累，对我国叙事护理起到了很好的借鉴作用。虽然我国当前叙事护理临床应用较为少见，且尚未形成具体的、符合我国临床护理特点的叙事护理操作规程，但随着研究者的不断加入和研究的不断深入，叙事护理必将会有广阔的应用和发展。

　　参考文献（略）